申訴和上訴
VNS HEALTH 富康醫療 TOTAL (HMO D-SNP) 申訴和上訴
如果您擁有紅藍卡並從白卡獲得幫助，則以下資訊適用於您的所有紅藍卡和白卡福利。 您無需針對紅藍卡福利和白卡福利採取不同的程序。 有時，這稱為「綜合程序」，因其整合了紅藍卡和白卡各自的程序。
提出組織裁決（也稱為「承保裁決」或「行動」）
機構裁決是指計劃或指定供應商對是否承保用品或服務或您必須為承保用品或服務支付多少費用做出決定。 組織裁決稱為「承保範圍裁決」。 您，您的代表或為您提供或打算為您提供服務的任何供應商，可以透過向 VNS Health 富康醫療健保計劃提出申請來請求機構裁定。
提出 D 部分例外情況（也稱為「承保範圍裁決」或「行動」）
如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的，您可以要求 VNS Health 富康醫療健保計劃作出「例外處理」。 這是一種承保範圍裁決類型的例外情況。 和其他類型的承保範圍裁決類似，如果我們駁回您的例外處理請求，您可以對我們的決定提出上訴。
當您請求例外處理時，您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要核准例外處理說明醫療理由。 接著，我們將會考慮您的要求。 以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出例外處理的三種示例：
- 為您承保不在計劃承保藥物清單（處方藥一覽表）
- 取消對承保藥物的計劃承保限制
承保裁決的時間表
- 標準承保裁決 – 通常情況下，在就醫療用品或服務提出請求時，我們的答覆時間為收到您的請求後 14 個曆日內。 如果您針對紅藍卡 B 部分處方藥提出請求，我們將在收到您的請求後 72 小時內給您答覆。
- 對於醫療用品或服務 — 快速承保裁決被稱為綜合加急裁定。 快速承保裁決指我們將在收到您就醫療用品或服務提出的申請後 72 小時內作出答覆。 如果您針對紅藍卡 B 部分處方藥提出申請，我們將在 24 小時
- 對於有關藥物或付款的承保裁決 — 快速承保裁決被稱為加急承保裁定。 我們將在收到您醫生的聲明後 24 小時內給您答覆。
- 索賠承保裁定 — 如果是您或代表您提交，或者是計劃與提供者之間未根據書面協定提出的索賠，則將在收到通知後 30 日內作出裁決通知。 非合約提供者的索賠必須在申請之日起 60 日內付款或拒絕。
提出上訴
如果我們拒絕您的承保裁決，則您有權提出上訴。 提出上訴表示要求我們重新考慮（並可能變更）我們已作出的決定。 如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議，也可提出上訴。 例如，您可以就以下情況提出上訴：
- 我們拒絕承保或核准您認為我們應該承保的服務。
- 我們拒絕為向您提供的服務付費，而您認為我們應該為該服務付費。
- 我們減少或削減您已享受的服務。
- 您認為我們過快終止您的服務承保。
上訴時間表
您必須在自我們向您發出書面通知，對您的承保範圍裁決請求作出答覆之日起 60 個曆日內提出上訴請求。 如果您錯過此截止期限，並能提供充分理由，我們可給予您更多時間提出上訴。 請在上訴請求中說明您的理由。
我們答覆您上訴的時間表如下：
- 「快速」上訴： 如果我們採用快速截止期限，則必須在接到您的上訴後 72 小時內給您答覆，這包括針對紅藍卡 B 部分藥物的上訴。對於您就醫療用品或服務提出的申請，如果您要求延長時間，或者我們需要收集可能有利於您的更多資訊，則可再延長至多 14 日。 如果我們決定延長作出裁決的時間，將書面通知您。 如果您就紅藍卡 B 部分處方藥提出申請，我們將不可延長作出裁決的時間。
- 標準上訴： 對於您就醫療用品或服務提出的請求，如果我們採用標準截止期限，且如果您的上訴與您尚未接受的服務之保險有關，我們必須在收到您的上訴後 30 個曆日內給您答覆。 對於您就紅藍卡 B 部分處方藥提出的請求，如果您的上訴關於您尚未接受的 B 部分處方藥承保，我們必須在收到您的上訴後 7 個日曆內給您答覆。 如果您的健康狀況需要，我們將盡快作出裁決。
- 但對於您就醫療用品或服務提出的請求，如果您要求延長時間，或者我們需要收集可能有利於您的更多資訊，則可再延長至多 14 個曆日。 如果我們判定有必要延長作出裁決的時間，將書面通知您。 如果您就紅藍卡 B 部分處方藥提出請求，我們將不可延長作出裁決的時間。
- 如果您認為我們不應延長時間，可針對我們延長時間的決定提出「快速投訴」。 您提出快速投訴後，我們會在 24 小時內給您答覆。
- 如果我們未在上述相應的截止期限之前給您答覆（或對於您就醫療用品或服務提出的申請，未在延長期結束前給您答覆），我們需自動將您的請求提交至上訴程序的第 2 級。 然後由獨立外部機構進行審核。 有關更多資訊，請參考您的會員手冊或致電聯絡您的護理團隊。
- 提供者索賠上訴： 請參閱「索賠，帳單和付款」頁面。
提出投訴（也稱為「提出申訴」）
投訴是我們的會員只能用於某些類型問題的流程。 這包括護理品質、等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題。 如果您的問題與福利、承保裁決或付款有關，請參閱上方承保裁決和上訴部分。 投訴流程中可能會出現的一些問題範例如下：
- 與您的護理有關的任何人，例如您的醫生，藥房，其他醫療服務提供者或計劃代表，對您無禮。
- 您無法透過手機聯絡某人或獲取所需資訊。
- 您對從醫生或診所或醫院等醫療機構獲得的護理品質不滿意。
- 您對您醫生的辦公室有意見，無論是因為其條件還是清潔情況，或是因為您在候診室等待太久。
- 我們花了很長時間才答覆您的承保裁決請求或上訴。
有關詳細資訊，請參閱下方有關提出上訴或投訴的常見問題。
提出投訴的時間表
提出投訴沒有時間限制，您可以在遇到問題後隨時提出投訴。 但是，我們建議您儘快提出投訴，並提供盡可能多的資訊，以幫助我們瞭解您的問題並儘快解決。
我們答覆您投訴的時間表如下：
- 「快速」投訴： 如果您因我們拒絕您對「快速承保裁決」或「快速上訴」的請求而提出投訴，我們將自動將其定為「快速」投訴。 如果提出「快速」投訴，即表示我們會在 24 小時內給予答覆。
- 標準投訴： 裁決通知將在收到書面或口頭投訴後的 30 日內發出。 如果您或代表您的提供者（書面或口頭）要求延期，或者如果 VNS Health 富康醫療健保計劃為您的最大利益考慮而需要其他資訊，則 VNS Health 富康醫療 Total 可將 30 日的時間範圍最多延長 14 日。
有關提交承保範圍裁決上訴或投訴的常見問題
以下是有關提出上訴或投訴的常見問題。