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申訴和上訴

VNS HEALTH 富康醫療 TOTAL (HMO D-SNP) 申訴和上訴

如果您擁有紅藍卡並從白卡獲得幫助,則以下資訊適用於您的所有紅藍卡和白卡福利。 您無需針對紅藍卡福利和白卡福利採取不同的程序。 有時,這稱為「綜合程序」,因其整合了紅藍卡和白卡各自的程序。

提出組織裁決(也稱為「承保裁決」或「行動」)

機構裁決是指計劃或指定供應商對是否承保用品或服務或您必須為承保用品或服務支付多少費用做出決定。 組織裁決稱為「承保範圍裁決」。 您,您的代表或為您提供或打算為您提供服務的任何供應商,可以透過向 VNS Health 富康醫療健保計劃提出申請來請求機構裁定。

提出 D 部分例外情況(也稱為「承保範圍裁決」或「行動」)

如果某種藥物的承保方式並不是您所想要的,您可以要求 VNS Health 富康醫療健保計劃作出「例外處理」。 這是一種承保範圍裁決類型的例外情況。 和其他類型的承保範圍裁決類似,如果我們駁回您的例外處理請求,您可以對我們的決定提出上訴。

當您請求例外處理時,您的醫生或其他處方醫生將需就為何您需要核准例外處理說明醫療理由。 接著,我們將會考慮您的要求。 以下為您或您的醫生或其他處方醫生可以要求我們作出例外處理的三種示例:

承保裁決的時間表

提出上訴

如果我們拒絕您的承保裁決,則您有權提出上訴。 提出上訴表示要求我們重新考慮(並可能變更)我們已作出的決定。 如果您對終止您正在接受的服務的決定存有異議,也可提出上訴。 例如,您可以就以下情況提出上訴:

上訴時間表

您必須在自我們向您發出書面通知,對您的承保範圍裁決請求作出答覆之日起 60 個曆日內提出上訴請求。 如果您錯過此截止期限,並能提供充分理由,我們可給予您更多時間提出上訴。 請在上訴請求中說明您的理由。

我們答覆您上訴的時間表如下:

提出投訴(也稱為「提出申訴」)

投訴是我們的會員只能用於某些類型問題的流程。 這包括護理品質、等待時間及您獲得的顧客服務的相關問題。 如果您的問題與福利、承保裁決或付款有關,請參閱上方承保裁決和上訴部分。 投訴流程中可能會出現的一些問題範例如下:

有關詳細資訊,請參閱下方有關提出上訴或投訴的常見問題。

提出投訴的時間表

提出投訴沒有時間限制,您可以在遇到問題後隨時提出投訴。 但是,我們建議您儘快提出投訴,並提供盡可能多的資訊,以幫助我們瞭解您的問題並儘快解決。

我們答覆您投訴的時間表如下:

有關提交承保範圍裁決上訴或投訴的常見問題

以下是有關提出上訴或投訴的常見問題。