健保計劃文件
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表格
Choose your plan to view or download forms you or your health care provider may need. You can also select specific document types to view or download the ones you need.
Member Forms
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代表委任表
您可指定親屬、朋友、審裁員或任何信任的人代表您自己。 法庭指定的或符合州法律的代表也可為您提交上訴或申訴。 要代表委任，您必須填寫代表委任表格。
您可向我們提供表格或信函的副本，或寄信到：
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017
Total
CDPAS 重新認證 – 醫囑表
透過消費者導向的個人協助服務 (CDPAS)，Total 會員可以要求由消費者導向的個人照護助理提供的居家照護服務。 在初始評估期間和每 6 個月的 CDPAS 重新認證期間，需要醫囑才能獲取此服務。
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事先授權申請表
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Request for Medicare Prescription Drug Coverage Determination – PDF Form
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