申訴和上訴

MLTC 申訴和上訴

服務授權

無論是為了新的授權期限或在現有授權期內，或為了新的授權期而要求變更護理計劃中認定的服務，會員或提供者都可以為了取得新服務請求事先授權。

如果計劃確定或提供者表明延遲審查將嚴重危及會員的生命或健康，或嚴重影響達到、維持或恢復身體機能至最佳狀態的能力，我們會在收到服務申請後的 72 小時內對加急事先授權申請作出裁定。

我們會在收到所有必要資訊後的 3 個工作日內、但不超過服務要求收到後的 14 日對標準事先授權請求作出裁決。

同步審核是一種由會員或提供者替會員提出的請求，以對當前授權的其他服務或出院後的居家護理進行審核。

我們會在收到所有必要資訊後的 1 個工作日內、但不超過收到服務申請後的 72 小時內對加急同步審核申請作出裁決。

我們會在收到所有必要資訊後的 1 個工作日內、但不超過收到服務申請後的 14 日對標準同步審核請求作出裁決。

如果在住院治療後，隨即需要白卡承保的居家健康服務，則在收到必要資訊後需要 1 個工作日；若該服務申請之次日為週末或假日，則在收到必要資訊後需要 72 個小時；但任何情況下，自收到服務請求後均不超過 3 個工作日。

若會員本人或由提供者代表會員以書面或口頭形式要求延期，則最多可延長 14 個曆日。若我們判斷需要更多額外資訊，或該延期對會員有利，計劃也可能會實行延期。

如果計劃拒絕了會員的加急審核請求，計劃將執行標準審核。會員或提供者可以對計劃裁決提出上訴（參見下文的上訴程序）。

紐約州設立了一個名為 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 的參保者監察官計劃，就 VNS Health MLTC 提供的任何服務向參保者提供免費及保密的協助。您可以透過撥打免費電話 1-844-614-8800 或瀏覽 www.icannys.org 與 ICAN 聯絡。

提出上訴

上訴是您希望我們重新考慮或更改計劃裁決而提出的一種投訴。例如，您可以就以下情況提出上訴：

我們拒絕為您認為應該承保的服務承保或支付費用。
我們或我們的某個提供者拒絕提供您認為應該承保的服務。
我們或我們的某個提供者削減或減少您正在獲得的服務。
您認為我們過快終止您的服務承保。

若要提出上訴，請寫信至：

VNS Health
Health Plans – MLTC Grievance and Appeals
P.O. Box 445
Elmsford, NY 10523

上訴可以口頭或書面形式提交。上訴必須在福利不利裁決通知發出後的六十 (60) 天內提出，其並非對會員完全有利的計劃裁決。

在就您的護理裁決提出上訴期間的持續援助：

會員有權在福利不利裁決通知發出後的 10 天內或不利裁決生效日期之前（以較晚者為準）及時提出上訴以獲取持續援助。持續援助適用於以下情況：

如果計劃決定在已核准的服務提供期裡終止、暫停或減少之前已授權的服務；或
如果會員正接受長期服務和支援或療養院服務（長期或短期），而計劃因該等服務下一授權期限的原因，決定部分核准、終止或暫停、或削減長期服務和支援或療養院服務（長期或短期）的等級或數量。

若您在提出行動上訴方面需要幫助，您還可致電聯絡您的護理團隊，電話：1-888-867-6555（TTY/TDD 使用者請致電 711）。我們還提供口譯服務。

對於醫療護理上訴，「標準」與「加急」之間有何區別？

若您或您的提供者認為標準上訴所花費的時間將導致您的健康或生命出現嚴重問題，您可要求對您提出的福利不利裁決上訴進行加急審核。我們將在收到您的上訴請求後 72 個小時內回覆您。若您要求延期，或若我們需要更多資訊，且延遲對您最為有利，該審核期最多可延長 14 天。計劃將會在 2 個曆日內盡一切合理努力及時給出延期的口頭通知和書面通知。有關我們是否會承保醫療護理的裁決，可以是一項在收到上訴請求後 30 個曆日的標準時限內做出的「標準裁決」。計劃將在收到請求後 15 天內寄送一封書面上訴確認函。如果在書面確認函發出之前已作出裁決，計劃將在裁決通知（一封通知信）中附上此書面確認函。

如果會員的加急審核請求被拒絕了，該怎麼辦？

如果我們拒絕會員提出加急上訴的申請，上訴將在標準時間範圍內處理，並在 30 個日曆日內做出裁定。計劃將口頭通知該會員其加急請求將按照標準時限處理，並將在收到請求的 2 個曆日內發出拒絕加急上訴請求的書面裁決通知。

什麼是州公平聽證會？

如果計劃的上訴裁決不完全對會員有利，會員有權請求召開州公平聽證會，要求 NYS 臨時救濟與殘障援助辦公室 (Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA) 的行政法法官對其個案進行審核。公平聽證會必須在計劃作出上訴裁決後 120 天內收到請求。無論是維持還是推翻計劃的裁決，OTDA 都會發出一份書面裁決。但是，New York 州會要求會員在向公平聽證會提出上訴之前，先走完計劃的內部上訴流程。

何謂外部上訴？

若因計劃認定該服務不具醫療必需性，或若服務為實驗或研究性質，而網路內醫療護理提供者拒絕會員的上訴，則會員可向紐約州提出外部上訴。會員有權在上訴裁決通知發出後的 4 個月內提出外部上訴。外部上訴將由我們或 New York 州政府之外的外部審核員作出裁決。這些審核員皆為經 New York 州核准的合格人員。您無需支付任何外部上訴費用。您的外部上訴將於 30 天內作出裁決。若該外部上訴審查員要求更多資訊，則可能需要更多時間（最多增加 5 個工作日）。若您的醫生指出延誤將嚴重損害您的健康，您可取得加快的裁決（加急外部上訴）。外部上訴審查員將在 3 日內對加急上訴作出裁決。該審核員將立即以電話或傳真的方式告知您和計劃裁決的結果；隨後再發出書面裁決書。您可同時要求召開州立公平聽證會並進行外部上訴。若您同時請求公平聽證會及外部上訴，則公平聽證官的裁決為最終裁決。

提出投訴

投訴是指會員或由提供者代表會員對任何問題（不包括「計劃裁決」）所表達的任何不滿。例如，您可以就以下情況提出投訴：