EasyCare Plus 表格和個人健康材料
如果您有任何疑問或想要索取此頁面上任何 VNS Health 富康醫療 EasyCare Plus (HMO D-SNP) 材料的列印副本,請致電聯絡我們,電話 1-888-783-1444,週一至週五,上午 8 點至晚上 8 點。 TTY 使用者應致電 711。
表格和個人健康材料
代表委任表
您可指定親屬、朋友、審裁員或任何信任的人代表您自己。 法庭指定的或符合州法律的代表也可為您提交上訴或申訴。 要指定代表,您必須填寫代表委任表。
您可向我們提供表格或信函的副本,或寄信到:
VNS Heath
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017
事先授權申請表
申請確定 Medicare 處方藥承保範圍 –
PDF 表格
下載 PDF:
裁決表
最近更新日期: 2023 年 3 月 31 日
申請確定 Medicare 處方藥承保範圍
下載 PDF:
重新裁決表
最近更新日期: 2020 年 11 月 15 日
紐約州白卡 (Medicaid) 處方事先授權申請表
下載 PDF:
紐約州白卡 (Medicaid) 事先授權申請表
最近更新日期: 2023 年 3 月 31 日
Medicare 事先授權要求
下載 PDF:
Medicare 事先授權要求
最近更新日期: 2022 年 8 月 12 日