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表格

EasyCare 表格和個人健康材料

如果您有任何疑問或想要此頁面上任何 VNS Health 富康醫療 EasyCare (HMO) 資料的印刷版,請致電 1-888-783-1444,週一至週五,早上 8 點至晚上 8 點(TTY 使用者請撥打:711)。

表格和個人健康材料

醫療保健委託書

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最近更新日期: 2023 年 8 月 15 日

代表委任表

您可指定親屬、朋友、審裁員或任何信任的人代表您自己。 法庭指定的或符合州法律的代表也可為您提交上訴或申訴。 要指定代表,您必須填寫代表委任表。

您可向我們提供表格或信函的副本,或寄信到:
VNS Health
Health Plans – Care Team
220 East 42nd Street
New York, NY 10017

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最近更新日期: 2022 年 1 月 3 日

健康資訊披露授權書 (DOH 5032)

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最近更新日期: 2022 年 9 月 26 日

健康資訊交流情況說明書和表格

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最近更新日期: 2023 年 8 月 15 日
您的權利與責任

做出有關醫療保健的決定

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最近更新日期: 2023 年 5 月 24 日

患者自我決定政策

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最近更新日期: 2023 年 6 月 2 日

提前計劃您的醫療

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最近更新日期: 2023 年 6 月 1 日

退保時會員的權利與責任

下載 PDF: 英語 西班牙語 中文
最近更新日期: 2023 年 6 月 7 日

多語言口譯服務

下載 PDF: 多語言插頁 (MLI)
最近更新日期: 2023 年 10 月 1 日
事先授權申請表

申請確定 Medicare 處方藥承保範圍 –
PDF 表格

下載 PDF: 裁決表
最近更新日期: 2023 年 3 月 31 日

申請確定 Medicare 處方藥承保範圍

下載 PDF: 重新裁決表
最近更新日期: 2024 年 5 月 9 日

紐約州白卡 (Medicaid) 處方事先授權申請表

最近更新日期: 2023 年 3 月 31 日

Medicare 事先授權要求

最近更新日期: May 22, 2024